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Observatoire Des Transidentités

Observatoire Des Transidentités

L’Observatoire des transidentités (ODT) est un site indépendant d’information, de productions de savoirs et d’analyses sur les questions trans, inter et les questions de genre. Le site est liée à la revue "Cahiers de la transidentité". L'ODT s’appuie sur un réseau d’acteurs-actrices de terrain, d’associations-partenaires et d’universitaires mis en lien sans hiérarchiser savoirs militants et savoirs académiques.


Arnaud Alessandrin, CIM 11 et DSM V

Publié par Arnaud Alessandrin sur 29 Janvier 2011, 10:27am

Catégories : #Articles

Arnaud Alessandrin

 


 

CIM 11 et DSM V : faut-il déclassifier les variations de genre ?

 

 

C’est un préalable indispensable pour bien saisir la teneur du débat : depuis la fin des années 1970 les protocoles hospitaliers de changement de sexe imposent, dans le cadre d’une demande de remboursement par la sécurité sociale, un certain nombre de règles, d’étapes, qui consistent à « diagnostiquer » comme transsexuelles les personnes faisant une demande de réassignation. Ce processus de « transsexualisation » (1) des variances de genre se concrétise aujourd’hui dans les formes de prises en charge protocolaires proposées par la SOFECT[1] (SOciété Française d’Etude et de prise en Charge du Transsexualisme), association regroupant les différents praticiens des équipes françaises. Cependant, entre contre-expertises des personnes Trans et réécritures des classifications psychiatriques actuelles (DSM IV[2] et CIM 10[3]), ces protocoles sont mis en crise[4]. C’est la centralité et même l’utilité de la psychiatrie dans le processus de changement de sexe qui sont ici discutées. Ce que je propose dans cet article c’est, au-delà d’une présentation des réécritures en cours, de saisir les enjeux d’une « dépsychiatrisation » des personnes Trans[5]. Entre déremboursement, dépsychiatrisation, et démédicalisation, comment amorcer une authentique « dépathologisation » des identifications de genre ?

 

Je pose cette question d’autant plus sérieusement que le désir de reconnaissance des personnes Trans n’est pas rabattable sur l’unique domaine médicale. Il ne s’agit pas seulement d’une demande de prise en charge mais d’une demande de reconnaissance non comme « malade » mais comme « minorité culturelle », déplaçant ainsi les lignes de la « controverses Trans » (2). Et cette dépathologisation va de paire avec une préoccupation en termes de santé publique : si la pathologisation fait souffrir, elle éloigne aussi les acteurs des parcours de soins hospitaliers pour les orienter vers des pratiques plus risquées médicalement d’une part (automédication, hormonothérapies par internet) et socialement d’autre part (discriminations, prostitution). L’absence de reconnaissance et de visibilité en dehors du domaine médical fait basculer les expériences de vie des personnes concernées de la performativité (de genre comme de sexe) à la vulnérabilité (sociale, familiale etc.) et l’absence de données chiffrées sur la prévalence, en France, du VIH chez les Trans reste une préoccupation majeure.

 

Pour le dire comme Butler « s’entendre dire que votre vie genrée vous condamne a une vie de souffrance est en soi inexorablement blessant (…) c’est une parole qui pathologise et la pathologisation fait souffrir » (3). Dés lors, comment dépathologiser sans démédicaliser, et ce tout en améliorant l’accès aux soins ? 

 

 

 

Du « transsexualisme » à la « non congruence de genre » : les réécritures du DSM (4)

 

En 1980 la « transsexualité »[6] rentre dans les classifications du DSM (l’homosexualité en sort dés 1973). En 1994, la quatrième version du manuel fait évoluer la définition des « troubles de l’identité sexuelle »[7] et renomme le concept de « transsexualité » en celui de « dysphorie de genre », mettant l’accent sur la « souffrance » transsexuelle. Comparons alors cette version avec les propositions de réécritures pour se rendre compte de l’évolution théorique et sémiotique qui accompagnent le passage d’un DSM à l’autre.

 

DSM IV (code 302.6 et 302.85)

- Identification intense et persistante à l’autre sexe (ne concernant pas exclusivement le désir d’obtenir les bénéfices culturels dévolus à l’autre sexe)

- Sentiment persistant d’inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d’inadéquation par rapport à l’identité de rôle correspondante

- L’affection n’est pas concomitante d’un phénotype hermaphrodite

- L’affection est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

 

GENDER INCONGRUENCE :

- Une non concordance de genre marquée entre le genre assigné et les expériences de genre vécues d’au moins 6mois et qui se manifeste par au moins deux des indicateurs suivants :

- Une non concordance de genre marquée entre les expériences de genre vécues et les caractéristiques sexuelles primaires ou secondaires.

- Un désir fort de se débarrasser des caractéristiques sexuelles primaires ou secondaires d’un des deux sexes du fait d’une non concordance marquée entre l’expérience de genre vécue et le genre assigné.

- Une attirance forte pour les caractéristiques de l’autre sexe.

- Un désir d’appartenir à l’autre sexe ou à tout autre genre alternatif différent du genre assigné

- Une volonté forte d’être reconnu comme appartenant à l’autre sexe ou à tout autre genre alternatif différent du genre assigné

- La conviction d’avoir des réactions et des sentiments appartenant à l’autre genre ou à tout autre genre alternatif différent du genre assigné  

 

Dans l’ancienne version du DSM

1- La permanence du changement (et donc du désir de changement) doit être avérée

2- La binarité est la règle (l’autre sexe ayant plus ou moins de « bénéfices culturels »)

3- Le changement ne peut être ludique : il est issu d’une souffrance et d’un inconfort

4- Cette souffrance est une des conditions cliniques à l’obtention d’une opération remboursée

5- Le genre est abandonné au profit du sexe

 

On voit très nettement une différence dans les formulations du nouveau DSM qui marquent un changement certain.

1- On y parle de genre (que l’on distingue en genre assigné et en expériences de genre vécues)

2- Tous les facteurs qui sont déclinés ne fonctionnent pas de manière concomitante

3- On différencie les caractéristiques sexuelles primaires et secondaires (on amorce donc une dégénitalisation du sexe)

4- Il y a une reconnaissance des « genres alternatifs »

Au total, c’est à l’intérieur même de l’enceinte psychiatrique que les définitions relatives à ce qui se nomme encore actuellement les « dysphories de genre » vacillent au profit d’une définition plus large, moins restrictive et qui, si elle n’assure pas le dépsychiatrisation tant attendue par les militants Trans, laisse entrevoir une rupture conséquente[8]. En effet, ce qui semblait jusque là faire tenir les devenirs transsexuels endigués dans des protocoles, c’était     -justement- la solidité de ces protocoles, qui étaient certes remis en question de l’intérieur par les populations Trans, mais qui tendaient à s’harmoniser sur le territoire français voire européen. Ce qui n’est plus le cas aujourd’hui : avec les nouveaux horizons psychiatriques qu’offre l’APA[9] (l’Association Américaine de Psychiatrie), les protocoles actuels sont confrontés à une exigence de redéfinition de leurs cadres théoriques mais aussi de l’ensemble de leurs offres en termes de soins, de suivis, d’accompagnements, d’éthique et de respect du droit[10]. Surtout que les populations Trans, pour le dire comme Tom Reucher, « deviennent expertes » (5) et rendent visible l’étendue des expériences Trans irréductibles au monde des protocoles et à l’univers médical. Il faut donc questionner ce qui est au cœur de notre affaire, à savoir ce que font les populations Trans de ces déstabilisations et je serais tenté de dire « ce que font les populations Trans en faveur de ces déstabilisations ». Car les termes du débat sont à considérer avant tout du côté des acteurs. Ils se situent entre « dépsychiatrisation » et « prise en charge » que nous devons aussi entendre au sens d’une « prise en compte » (6).

 

 

Entre demande de dépsychiatrisation et demande de prise en charge 

 

Pour se donner une idée précise de cette « demande de changement de sexe » regardons les chiffres :

 

Chiffres de la Sofect (09/2009 à 09/2010): 6 équipes médicales
- 1229 patients en file active en endocrinologie

- 154 chirurgies dont 81 MtF[11] et 73 FtM[12]. (soit 12% des personnes suivies) 
 
Chiffres des prises en charge hors de France:
- 25 patients français en Belgique (Gand)

- 50 français par an au Canada
- 135 français par an en Thaïlande (soit plus d’opérations qu’avec les protocoles nationaux)
  

Chiffres « Le MAG / HES »[13] (Enquête réalisée en 2009 auprès de jeunes Trans) 

- Au total moins de la moitié des personnes sondées (48%) ont commencé à frapper à la porte des médecins pour démarrer leur parcours médical.

- Parmi les personnes qui ont pris conscience de leur transidentité entre 11 et 15ans et qui sont majeures aujourd’hui, 40% n’ont toujours fait aucune démarche, 55% suivent une hormonothérapie, 39% ont effectué des opérations et au total 10% seulement ont une procédure de changement d’état civil en cours ou achevée.

- Sur les 30% des personnes sondées ayant au moins commencé l’hormonothérapie, 70 à 80 % ne sont pas suivies par ces équipes. 

- Pour ce qui est des opérations (qu’elles soient de simples plasties réparatrices ou des réassignations sexuelles), 90% des personnes opérées les effectuent hors équipes autoproclamées officielles et pour au moins la moitié hors de France.

 

On remarque donc de manière chiffrée ce qui avait été préalablement souligné de manière théorique à savoir que les protocoles de soins français ne répondent pas à l’ensemble des demandes Trans. Mais c’est aussi en termes de santé publique que ces chiffres doivent nous interpeller. Vécus comme contraignants, humiliants ou discriminants, les protocoles de changement de sexe excluent du domaine du soin un grand nombre de personnes Trans qui, par peur de se voir refuser une opération ou du fait de délais d’attentes trop longs, décident de s’orienter vers des opérations dans des cliniques privées mais aussi vers l’automédication, ce qui semble être une conséquence directe de l’épreuve de la pathologisation subie. L’autofinancement des changements corporels, qu’ils soient esthétiques ou sexuées, nécessite que nous nous posions la question de l’accès aux soins de toutes les personnes Trans mais aussi de la prévention au VIH (puisqu’en France aucune étude épidémiologique n’a été réalisée)[14]. Comme outil de légitimation des pratiques protocolaires excluantes, les classifications internationales doivent prendre en considération l’inversion qui a lieu : c’est en deçà des maillages théoriques et techniques du « transsexualisme » que se produisent les corps Trans. Je fais ici l’hypothèse qu’une réécriture dépathologisante de la Classification Internationale de Maladie amoindrirait le coût psychologique et social d’une prise en charge et de ce fait limiterait les conduites à risques. La place des réécritures du DSM et de la CIM est de ce point de vue centrale. Elles exigent qu’on examine de prés la question de la pathologisation produite par la classification tout en maintenant l’impératif de remboursement des opérations de réassignation ou de tout autre acte médical, chirurgical, qui irait dans le sens d’un « mieux être » chez les personnes concernées. Si le DSM ne déspychiatrise pas les variances de genre (puisqu’il les maintient dans ses classifications) la CIM quant à elle assure d’une prise en charge médicale sans le poids psychiatrique propre aux classifications de l’APA. Pour le dire autrement, en se calquant sur le déplacement épistémologique du DSM, les réécritures de la Classification Internationale des Maladies permettraient une dépathologisation sans démédicalisation. C’est donc la combinaison des deux réécritures qu’il s’agit de prendre en compte.

 

 


Conclusion :

 

Il est à noter qu’en reconnaissant par exemple l’existence des « genres alternatifs » ou en dégénitalisant le sexe (c'est-à-dire en n’exigeant plus des personnes Trans qu’elles soient systématiquement stérilisées et opérées, ce qui est encore une condition sine qua non pour l’obtention d’un changement d’état civil en France), le futur DSM semble s’orienter vers une meilleure reconnaissance de toutes les formes corporelles Trans, dans la diversité de leurs agencements sexe-genre. Aussi, la question « faut-il retirer les déviance de genre du DSM et de la CIM » mérite d’être reformulée. Sans propositions politiques ou juridiques susceptibles d’accueillir l’ensemble des transidentités, il m’apparait plus pertinent de se demander quelle formulation mériterait qu’on la retienne. Pour cela il faut espérer, et c’est en sens que j’écris cet article, que deux conditions soient réunies pour que les réécritures du DSM et de la CIM portent leurs fruits. D’une part, qu’elles incorporent les revendications Trans de dépathologisation. D’autre part qu’elles permettent de maintenir un système de remboursement  pour toutes les personnes Trans en dehors de toute volonté de « correction normative d’autrui » par la médecine, et ce quelque soit le mode de « réalisation de soi » choisi par l’individu.

 


BIBLIOGRAHIE

 

(1) Laurence H. Constituer des hommes et des femmes. Terrain. 2004;42.

(2) Thomas MY. La controverse Trans. Mouvements. 2007.

(3) Butler J. Le transgenre et les « attitudes de révolte ». In : David-Ménard M. (dir.). Sexualités, genre et mélancolie : s’entretenir avec Judith Butler. Paris : Campagne première ; 2009.

(4) Macé E. Ce que les normes de genre font aux corps trans / Ce que les corps trans font aux normes de genre. Sociologie. 2010;4.

(5) Reucher T. Quand les trans’ deviennent experts. Multitudes. 2005;20.  

(6) Molinier P. Qu’est ce que le care ?. Paris : Bibliothèque Payot ; 2009 ; 302p.



[1] http://www.transsexualisme.info/

[2] DSM : Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders

[3] CIM : Classification Internationale des Maladies

[4] Ajoutons à cela les impératifs en termes de droit (notamment européen) qui contraignent la pratique psychitarique et mettent à mal son hégémonie dans ce domaine.

[5] J’écris « Trans » pour ne pas reproduire les catégories du discours militant et psychiatrique qui dissocient « transgenres » et « transsexuels » du fait qu’elles ne me paraissent pas être une catégorie d’analyse pertinente (en disant Trans j’inclus alors toutes les transidentités sans trop insister sur l’aspect « identitaire »).

[6] Je mets transsexualisme entre guillemets pour insister sur le fait qu’il s’agit là d’un concept inventé par la psychiatrie et qu’en ce sens la transsexualité est un phénomène iatrogène à la médecine elle-même.

[7] On regrettera que les classifications psychiatriques ne désassocient pas le sexe, du genre, de la sexualité.

[8] La psychiatrie américaine semble ici faire un pas décisif : elle reconnaît un devenir genré en dehors d’une binarité. Je n’irais pas jusqu’à dire que la psychiatrie américaine se « queerise » mais elle met au centre de la problématique Trans une nouvelle dimension des identifications de genre observable sur le terrain.

[9] http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

[10] Nous ne nous posons donc plus la question que se posait Marc Louis Bourgeois dans son article « Le changement de sexe est-il un droit de l’homme » en 1994 (Synapse, Edito)

[11] Male to Female

[12] Female to Male

[13] http://www.hes-france.org/

[14]http://www.actupparis.org/spip.php?article3829.

On notera le rapport Yéni : http://www.sante-sports.gouv.fr/rapport-2010-sur-la-prise-en-charge-medicale-des-personnes-infectees-par-le-vih-sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html


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